Encore une avancée pour la médecine tunisienne, l’équipe de chirurgie cardiaque et thoracique de l’hôpital militaire de Tunis vient de sauver une jeune patiente tunisienne, souffrant d’une maladie cardiaque, grâce à une technique réalisée avec succès pour la première fois au Maghreb. Nous allons en savoir plus avec le Professeur Slim Chenik, chef de service de chirurgie cardiaque et thoracique à l’Hôpital militaire.
Pouvez-vous nous présenter succinctement cette expérience, telle qu’elle a été réalisée en Tunisie ?
L’ECMO (Extra Corporeal Membran Oxygenation, oxygénation par membrane extracorporelle) est un procédé d’assistance cardio-pulmonaire temporaire, qui, comme son nom l’indique, permet de suppléer la fonction circulatoire et d’oxygénation sanguine dans le cas de graves défaillances cardiaques, pulmonaires ou des deux à la fois.
Grâce à l’ECMO, nous avons réussi à traiter avec succès une femme âgée de 31 ans atteinte d’une myopathie (maladie musculaire) doublée d’une cardiomyopathie (maladie du muscle cardiaque). La survenue d’une endocardite (infection grave du cœur) a aggravé son état de santé et a nécessité une intervention urgente, très risquée chez cette patiente, mais vitale, qui a consisté au remplacement d’une valve cardiaque.
Mais son cœur défaillant n’a pas récupéré après cette chirurgie (sa fraction d’éjection était à peine de 10%) et seule une greffe cardiaque urgente, difficile à obtenir dans notre pays en raison d’une pénurie permanente de greffons et de surcroit contre-indiquée dans ce contexte d’infection, aurait pu sauver la patiente.
Restait la possibilité, encore nouvelle dans notre pays, d’installer cette assistance cardio-pulmonaire pendant quelques jours, le temps que le cœur mis au repos puisse récupérer.
L’ECMO a été installée le soir même de l’intervention et gardée pendant 10 jours jusqu’à l’amélioration de l’état de la patiente, qui est maintenant hors de danger et a quitté l’hôpital.
Quelles ont été les difficultés rencontrées au cours des premières tentatives ?
L’ECMO est destinée aux patients ayant une défaillance aiguë et grave du cœur et/ou des poumons. C’est une technique ultime de sauvetage ; son taux de réussite varie de 10 à 35% selon les cas. Dans notre service, nous l’avons réalisée une première fois, le patient a récupéré sa fonction cardiaque et nous l’avons sevré de l’ECMO avec réussite, mais malheureusement il a décédé à la suite d’autres complications.
La difficulté réside dans la gestion d’un patient dont la fonction cardiorespiratoire est assurée, en grande partie, par une machine extracorporelle non pas pendant une heure ou deux, comme on le fait quotidiennement en chirurgie cardiaque, mais quelques jours, voire quelques semaines dans certains cas, avec tout ce que cela implique comme réanimation intensive. Plusieurs complications graves peuvent survenir au cours de l’ECMO, sans compter le fait que malgré cette assistance prolongée le cœur peut ne pas récupérer.
Pourquoi n’est-elle pas pratiquée ailleurs au Maghreb ? Est-ce dû aux compétences des médecins, au manque de moyens ?
L’ECMO existe dans d’autres institutions hospitalières en Tunisie et au Maghreb. Elle a déjà été utilisée, mais à ma connaissance sans succès, parce que comme je l’ai dit précédemment, la difficulté réside dans la gestion du patient sous ECMO et non pas dans son installation.
Nous avons réussi à l’Hôpital militaire, grâce aux efforts de tous, chirurgiens, réanimateurs et équipes paramédicales expérimentés, rodés à la prise en charge des patients porteurs de pathologies cardiaques les plus lourdes, ceci dans une structure bien organisée où tous les services sont proches et accessibles. Se lancer dans cette technique d’assistance circulatoire est très exigeant en matière de surveillance des patients qui doit être irréprochable et permanente.
Des examens échographiques quotidiens, voire pluriquotidiens, le dépistage continu de toute infection, la gestion de tous ces paramètres et d’autres encore reposent sur une collaboration pluridisciplinaire (réanimation, cardiologie, laboratoire, radiologie…) sans oublier une administration à l’écoute.
D’autres centres en Tunisie et au Maghreb sont certainement capables de faire aussi bien, moyennant des efforts de financement et surtout d’organisation pour redonner à nos centres hospitalo-universitaires leur place de moteur de la médecine.
Est-ce une avancée, une solution dans la prise en charge des malades urgents en Tunisie et comptez-vous la généraliser à plusieurs autres hôpitaux?
L’E.C.M.O. est une thérapeutique destinée à traiter, ou mieux, à assister le traitement de plusieurs défaillances graves de deux organes vitaux, le cœur et les poumons.
Pour schématiser, toutes proportions gardées, c’est l’équivalent de la dialyse pour l’insuffisance rénale aiguë.
Plusieurs pathologies peuvent bénéficier de l’ECMO, tels que les arrêts cardiaques en milieu hospitalier, le cœur qui ne récupère pas des suites d’une angioplastie coronaire ou d’une chirurgie cardiaque, des inflammations du cœur, (myocardites) des infections pulmonaires graves (grippe H1N1).
Je voudrais insister sur le fait que cette assistance ne remplace pas la greffe cardiaque, mais elle peut permettre de la retarder quelques jours, le temps de disposer d’un greffon.
L’E.C.M.O. devrait donc exister et mieux être opérationnelle dans tous les grands hôpitaux tunisiens. En Europe, il existe même des unités d’E.C.M.O. mobiles qui se déplacent vers les patients pour les traiter. Cela nécessite évidemment encore du temps dans notre pays, mais nous y travaillons.
Combien cette assistance coûterait-elle au ministère de la Santé, au citoyen ?
L’appareil en lui-même et les circuits qui vont avec ne coûtent pas très chers, mais il faut prendre en compte le coût et la charge en personnel de soins et en explorations. C’est l’équivalent d’une réanimation médico-chirurgicale lourde, maintenue pendant plusieurs jours avec tout ce que cela implique comme dépense de soins y afférent.
Mais la vie n’a pas de prix, surtout que l’E.C.M.O. est souvent destinée à des patients jeunes dont la récupération est parfois spectaculaire.
Il y a vingt ans, j’ai eu l’honneur de faire partie de l’équipe qui a démarré le programme de transplantation cardiaque réalisée dans ce même service sous la conduite de feu le Professeur Mohamed Fourati, des Professeurs Habib Thameur et Tarek Mestiri. Ce programme, le premier en Afrique (hors Afrique du Sud où a eu lieu la première mondiale) souffre de la pénurie de dons d’organes.
C’est pour cela que nous essayons de nous orienter vers l’assistance cardiaque, d’abord avec l’ECMO, puis des pompes cardiaques implantables, qui assistent le cœur en permettant au patient de sortir de l’hôpital et d’avoir une vie quasi normale pendant plusieurs mois.
Ceci, bien sûr, en attendant le cœur artificiel total, mais cela est une autre histoire.
Les progrès de la médecine deviennent de plus en plus tributaires de moyens financiers important et de médecins très bien formés.
Notre pays souffre actuellement d’un délitement de la médecine hospitalière, victime d’un désengagement de l’État au profit du secteur privé ; un rééquilibrage urgent doit se faire, car la formation de la future génération de médecins est menacée et, par conséquent, la santé du citoyen. Je sais que les États généraux de la médecine tunisienne ont été mis en route, espérons qu’ils répondent aux attentes.
Je voudrais terminer en remerciant toute l’équipe qui a veillé à la réussite de cette première, en particulier les Docteurs Walid Ghodhbane, Anis Lebbi, Karima Tâamallah, sans oublier les jeunes résidents de réanimation et de chirurgie cardiaque, les infirmiers de réanimation et sans oublier le Directeur et l’administration de l’Hôpital militaire de Tunis.
Propos recueillis
par Samira Rekik