{"id":396924,"date":"2026-10-15T13:46:13","date_gmt":"2026-10-15T12:46:13","guid":{"rendered":"https:\/\/realites.com.tn\/fr\/?p=396924"},"modified":"2026-10-15T13:46:13","modified_gmt":"2026-10-15T12:46:13","slug":"cliniques-privees-un-secteur-sous-pression","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/realites.com.tn\/fr\/cliniques-privees-un-secteur-sous-pression\/","title":{"rendered":"Cliniques priv\u00e9es : Un secteur sous pression"},"content":{"rendered":"

Les cliniques priv\u00e9es tunisiennes se trouvent aujourd\u2019hui prises dans un \u00e9tau financier. Alors que le secteur s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9 au rythme de la demande de soins et de l\u2019essor du tourisme m\u00e9dical, plusieurs \u00e9tablissements font face \u00e0 des tensions de tr\u00e9sorerie li\u00e9es \u00e0 l\u2019accumulation des impay\u00e9s de la Caisse nationale d\u2019assurance maladie (CNAM), aux cr\u00e9ances libyennes et \u00e0 un diff\u00e9rend avec la Caisse nationale de s\u00e9curit\u00e9 sociale (CNSS) sur le statut social de certains m\u00e9decins exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral.<\/em><\/strong><\/p>\n

Le pays compte aujourd\u2019hui 112 cliniques priv\u00e9es, repr\u00e9sentant plus de 7.000 lits. Un poids important dans l\u2019offre de soins, mais un secteur d\u00e9sormais confront\u00e9 \u00e0 des difficult\u00e9s financi\u00e8res qui pourraient fragiliser certains \u00e9tablissements. La Chambre syndicale nationale des cliniques priv\u00e9es a ainsi tir\u00e9 la sonnette d\u2019alarme le 24 septembre dernier, alertant sur les tensions de tr\u00e9sorerie auxquelles plusieurs cliniques sont confront\u00e9es et sur le risque qu\u2019elles finissent par affecter leur capacit\u00e9 \u00e0 honorer leurs engagements, voire leur p\u00e9rennit\u00e9.<\/p>\n

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Huit mois d\u2019impay\u00e9s de la CNAM, les cliniques \u00e0 court de tr\u00e9sorerie<\/strong><\/p>\n

Le principal point de tension concerne la Caisse nationale d\u2019assurance maladie (CNAM). Selon la Chambre syndicale nationale des cliniques priv\u00e9es, les \u00e9tablissements n\u2019ont pas per\u00e7u l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de leurs cr\u00e9ances aupr\u00e8s de la caisse depuis plus de trois ans et font face, depuis huit mois, \u00e0 une absence de r\u00e8glement.<\/p>\n

La crise des paiements de la CNAM ne concerne toutefois pas uniquement les cliniques priv\u00e9es. Pharmaciens et m\u00e9decins du secteur priv\u00e9 ont eux aussi alert\u00e9 ces derniers mois sur l\u2019accumulation des impay\u00e9s et ses r\u00e9percussions sur leur tr\u00e9sorerie. Mais pour les cliniques, l\u2019enjeu prend une dimension particuli\u00e8re : les prestations prises en charge par la CNAM repr\u00e9sentent entre 30% et 70% du chiffre d\u2019affaires de certains \u00e9tablissements, selon les chiffres avanc\u00e9s par la profession.<\/p>\n

S\u2019exprimant tout r\u00e9cemment sur Express FM, le pr\u00e9sident de la Chambre, Boubaker Zakhama, a d\u00e9crit une situation \u00abtr\u00e8s difficile\u00bb. Il a indiqu\u00e9 que certaines cliniques peinaient d\u00e9sormais \u00e0 r\u00e9gler leurs fournisseurs et que certaines rencontreraient m\u00eame des difficult\u00e9s \u00e0 payer les salaires. La Chambre affirme dans ce contexte que plusieurs \u00e9tablissements seraient expos\u00e9s \u00e0 un risque d\u2019arr\u00eat d\u2019activit\u00e9 si les retards de paiement venaient \u00e0 se prolonger.<\/p>\n

Le probl\u00e8me tient notamment au fonctionnement de la cha\u00eene de paiement. Les cliniques continuent d\u2019assurer les prestations au profit des assur\u00e9s sociaux alors qu\u2019une partie importante des recettes correspondantes tarde \u00e0 \u00eatre encaiss\u00e9e. Dans le m\u00eame temps, les \u00e9tablissements doivent r\u00e9gler leurs charges courantes, notamment les fournisseurs de m\u00e9dicaments, de dispositifs et de mat\u00e9riel m\u00e9dical. Or, certains de ces fournisseurs exigent des r\u00e8glements comptants, ce qui r\u00e9duit davantage les marges de man\u0153uvre des \u00e9tablissements confront\u00e9s \u00e0 des d\u00e9calages de tr\u00e9sorerie.<\/p>\n

Boubaker Zakhama a r\u00e9sum\u00e9 la situation en prenant l\u2019exemple d\u2019une clinique dont 70% des revenus proviennent de la CNAM : \u00abImaginez une clinique dont 70% des revenus proviennent de la Cnam et qui n\u2019est pas pay\u00e9e.\u00bb Il a \u00e9galement assur\u00e9 que, malgr\u00e9 ces difficult\u00e9s, les cliniques continuaient \u00e0 prendre en charge les patients relevant de la CNAM. \u00abNous ne pouvons pas dire au malade que nous refusons son admission parce que nous n\u2019avons pas les moyens\u00bb, a-t-il d\u00e9clar\u00e9.<\/p>\n

Sur le montant des sommes dues, les chiffres avanc\u00e9s restent divergents. Selon Zakhama, la CNAM aurait \u00e9valu\u00e9 sa dette envers les cliniques \u00e0 environ 120 millions de dinars. Le pr\u00e9sident de la Chambre estime toutefois que le montant r\u00e9el d\u00e9passerait 200 millions de dinars, en raison notamment de dossiers qui n\u2019auraient pas encore \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s. Ces deux montants devront donc \u00eatre distingu\u00e9s tant qu\u2019un \u00e9tat actualis\u00e9 de la CNAM ne permet pas de les d\u00e9partager.<\/p>\n

La Chambre affirme \u00eatre en contact r\u00e9gulier avec le minist\u00e8re des Affaires sociales et la CNAM, sans qu\u2019une solution n\u2019ait encore \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e. Elle demande notamment l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un calendrier pr\u00e9cis pour le r\u00e8glement des cr\u00e9ances. De son c\u00f4t\u00e9, Boubaker Zakhama estime que le dossier n\u00e9cessite d\u00e9sormais une intervention au plus haut niveau de l\u2019\u00c9tat, \u00e9voquant notamment la pr\u00e9sidence de la R\u00e9publique, la Cheffe du gouvernement et le minist\u00e8re des Finances.<\/p>\n

La profession reconna\u00eet par ailleurs les difficult\u00e9s financi\u00e8res auxquelles la CNAM est elle-m\u00eame confront\u00e9e. Mais pour les cliniques, le maintien de d\u00e9lais de paiement aussi longs transf\u00e8re une partie de cette pression financi\u00e8re sur les prestataires de soins priv\u00e9s, au risque de fragiliser leur capacit\u00e9 \u00e0 assurer leurs propres engagements.<\/p>\n

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Dettes libyennes : un dossier toujours en suspens<\/strong><\/p>\n

Autre difficult\u00e9 ancienne pour les cliniques priv\u00e9es : les cr\u00e9ances li\u00e9es \u00e0 la prise en charge de patients libyens. Le dossier, qui remonte aux ann\u00e9es post\u00e9rieures \u00e0 2011 et dont une partie des dettes est comptabilis\u00e9e depuis 2016, n\u2019a toujours pas trouv\u00e9 de r\u00e8glement d\u00e9finitif.<\/p>\n

D\u00e8s 2016-2017, les sommes dues \u00e9taient \u00e9valu\u00e9es \u00e0 pr\u00e8s de 190 millions de dinars, puis \u00e0 environ 218 millions de dinars en 2018. Sous le gouvernement de Youssef Chahed, plusieurs d\u00e9marches avaient \u00e9t\u00e9 engag\u00e9es avec les autorit\u00e9s libyennes, avec notamment l\u2019annonce, fin 2018, du d\u00e9blocage de 50 millions de dinars pour r\u00e9gler une partie des cr\u00e9ances. Le dossier devait parall\u00e8lement faire l\u2019objet d\u2019un audit destin\u00e9 \u00e0 d\u00e9terminer les montants effectivement dus, certaines factures libyennes ayant \u00e9t\u00e9 contest\u00e9es.<\/p>\n

Une commission d\u2019audit a finalement achev\u00e9 ses travaux en 2023, selon Boubaker Zakhama. Mais son ach\u00e8vement n\u2019a pas d\u00e9bouch\u00e9 sur un r\u00e8glement global. Les estimations avanc\u00e9es par la profession ont depuis continu\u00e9 d\u2019augmenter : environ 350 millions de dinars \u00e9taient \u00e9voqu\u00e9s en 2025, tandis que d\u2019autres acteurs du secteur parlaient de plus de 400 millions de dinars.<\/p>\n

Le dossier a continu\u00e9 de faire l\u2019objet de n\u00e9gociations entre les deux pays, avec des engagements successifs mais sans r\u00e8glement d\u00e9finitif. En 2026 encore, les dettes des \u00e9tablissements de sant\u00e9 tunisiens figuraient parmi les questions en suspens dans les discussions tuniso-libyennes. Lors de leur rencontre \u00e0 New York en septembre en marge de la 81e<\/sup> session de l\u2019Assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019ONU, le ministre tunisien des Affaires \u00e9trang\u00e8res, Mohamed Ali Nafti, et son homologue libyen Taher Salem Al-Baour ont notamment \u00e9voqu\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9gler les dossiers en suspens. Aucun nouveau montant ni \u00e9ch\u00e9ancier pr\u00e9cis de paiement n\u2019a toutefois \u00e9t\u00e9 annonc\u00e9 \u00e0 cette occasion.<\/p>\n

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Boubaker Zakhama<\/p><\/div>\n

Pour les cliniques, l\u2019enjeu est d\u2019autant plus important que la patient\u00e8le libyenne reste une composante majeure du tourisme m\u00e9dical tunisien. Selon Boubaker Zakhama, les \u00e9tablissements tunisiens assurent environ 1,5 million de consultations ou prises en charge de patients libyens par an. Il ne s\u2019agit pas de 1,5 million de personnes distinctes : le chiffre correspond aux actes ou consultations. En 2025, le pr\u00e9sident de la Chambre estimait \u00e9galement \u00e0 environ 250.000 par an le nombre de patients pris en charge dans le cadre de d\u00e9cisions de prise en charge financ\u00e9es par les autorit\u00e9s libyennes. Les Libyens repr\u00e9senteraient environ 70% des patients \u00e9trangers accueillis par le secteur de sant\u00e9 tunisien, selon les chiffres avanc\u00e9s par la profession.<\/p>\n

La difficult\u00e9 porte donc moins aujourd\u2019hui sur l\u2019existence du dossier que sur son r\u00e8glement effectif : quel montant est d\u00e9finitivement reconnu, quelle part a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 pay\u00e9e et selon quel calendrier le reliquat sera-t-il r\u00e9gl\u00e9 ? Pr\u00e8s d\u2019une d\u00e9cennie apr\u00e8s les premi\u00e8res annonces de r\u00e8glement et trois ans apr\u00e8s la cl\u00f4ture de l\u2019audit, ces questions restent ouvertes.<\/p>\n

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CNSS : le statut des m\u00e9decins lib\u00e9raux au c\u0153ur du diff\u00e9rend<\/strong><\/p>\n

Le troisi\u00e8me dossier concerne la CNSS et le statut social de certains m\u00e9decins exer\u00e7ant au sein des cliniques priv\u00e9es, notamment les radiologues et les anesth\u00e9sistes. Le diff\u00e9rend porte sur une question apparemment technique, mais qui peut avoir des cons\u00e9quences financi\u00e8res importantes pour les \u00e9tablissements : ces m\u00e9decins doivent-ils \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des salari\u00e9s de la clinique ou comme des professionnels lib\u00e9raux exer\u00e7ant pour leur propre compte ?<\/p>\n

La Chambre syndicale des cliniques priv\u00e9es affirme que, dans le fonctionnement habituel des \u00e9tablissements, ces praticiens exercent en leur nom propre et sous leur responsabilit\u00e9 professionnelle. Ils disposent de leur propre patente, sont affili\u00e9s au r\u00e9gime de s\u00e9curit\u00e9 sociale des travailleurs non salari\u00e9s et, selon la profession, per\u00e7oivent directement leurs honoraires aupr\u00e8s des patients. Les cliniques mettent \u00e9galement en avant l\u2019absence de lien hi\u00e9rarchique avec ces m\u00e9decins, notamment en mati\u00e8re d\u2019horaires et d\u2019organisation de leur activit\u00e9. La Chambre s\u2019appuie notamment sur la loi n\u00b060-30 du 14 d\u00e9cembre 1960 relative aux r\u00e9gimes de s\u00e9curit\u00e9 sociale et sur le d\u00e9cret n\u00b095-1166 du 3 juillet 1995 relatif au r\u00e9gime des travailleurs non salari\u00e9s.<\/p>\n

La distinction est importante sur le plan des cotisations. Pour un salari\u00e9, les cotisations sociales sont d\u00e9clar\u00e9es et vers\u00e9es par l\u2019employeur \u00e0 la CNSS, avec une part patronale et une part salariale. Le taux g\u00e9n\u00e9ral indiqu\u00e9 par la CNSS pour les salari\u00e9s du secteur non agricole est de 25,75%, dont 16,57% \u00e0 la charge de l\u2019employeur et 9,18% \u00e0 la charge du salari\u00e9, hors cotisation sp\u00e9cifique aux accidents du travail et maladies professionnelles.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019inverse, les travailleurs non salari\u00e9s rel\u00e8vent d\u2019un r\u00e9gime distinct. La CNSS indique actuellement un taux de cotisation de 14,71%, calcul\u00e9 sur une assiette forfaitaire correspondant \u00e0 la classe de revenu \u00e0 laquelle l\u2019assur\u00e9 est affili\u00e9. Le Conseil national de l\u2019Ordre des m\u00e9decins pr\u00e9cise, pour sa part, que les m\u00e9decins lib\u00e9raux sont affili\u00e9s au r\u00e9gime social correspondant \u00e0 leur activit\u00e9 et versent leurs cotisations trimestriellement.<\/p>\n

C\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment cette qualification que la CNSS remettrait en cause dans certains contr\u00f4les men\u00e9s depuis plusieurs mois. Selon la Chambre, la caisse demande aux cliniques de prendre en charge les cotisations sociales correspondant aux m\u00e9decins concern\u00e9s, comme s\u2019ils relevaient d\u2019une relation salariale avec l\u2019\u00e9tablissement. La profession conteste cette interpr\u00e9tation et consid\u00e8re qu\u2019elle ferait peser sur les cliniques des cotisations correspondant \u00e0 des revenus g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par des praticiens exer\u00e7ant ind\u00e9pendamment.<\/p>\n

Le dossier a \u00e9t\u00e9 port\u00e9 devant le minist\u00e8re des Affaires sociales, mais aussi devant le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et le Conseil national de l\u2019Ordre des m\u00e9decins. Selon la Chambre, ces derniers ont confirm\u00e9 l\u2019absence de relation employeur-salari\u00e9 entre les cliniques et les m\u00e9decins concern\u00e9s, en raison notamment de leur exercice ind\u00e9pendant, de leur responsabilit\u00e9 professionnelle et de leurs modalit\u00e9s de r\u00e9mun\u00e9ration. Cette position reste toutefois celle rapport\u00e9e par la profession ; le point de vue d\u00e9taill\u00e9 de la CNSS sur les crit\u00e8res retenus dans ses contr\u00f4les serait n\u00e9cessaire pour \u00e9tablir pr\u00e9cis\u00e9ment le fondement de ses redressements.<\/p>\n

Les discussions ont ensuite \u00e9volu\u00e9 vers la recherche d\u2019un compromis. La Chambre affirme que deux r\u00e9unions avec la direction g\u00e9n\u00e9rale de la CNSS ont permis de d\u00e9gager un accord de principe autour de trois \u00e9l\u00e9ments permettant d\u2019identifier l\u2019exercice lib\u00e9ral : la domiciliation de la patente du m\u00e9decin en dehors de la clinique, son affiliation au r\u00e9gime des travailleurs non salari\u00e9s et la preuve du paiement direct de ses honoraires par le patient. Mais cet accord serait rest\u00e9 verbal et n\u2019aurait pas \u00e9t\u00e9 traduit par une note g\u00e9n\u00e9rale de la CNSS.<\/p>\n

Entre-temps, les proc\u00e9dures de contr\u00f4le et de recouvrement se seraient poursuivies. La Chambre affirme avoir obtenu du ministre des Affaires sociales l\u2019engagement de suspendre les poursuites, le temps d\u2019examiner le dossier avec les diff\u00e9rentes parties, mais soutient que des cliniques continuent de recevoir des demandes de paiement. Certaines envisageraient ainsi de saisir la justice pour contester les redressements.<\/p>\n

Au-del\u00e0 du diff\u00e9rend financier, le probl\u00e8me est donc celui de la qualification juridique de la relation entre les m\u00e9decins lib\u00e9raux et les cliniques. Tant que cette question n\u2019est pas formellement tranch\u00e9e par une instruction commune ou une d\u00e9cision opposable aux diff\u00e9rentes parties, les \u00e9tablissements restent expos\u00e9s \u00e0 des interpr\u00e9tations divergentes et \u00e0 d\u2019\u00e9ventuels redressements. C\u2019est pourquoi la Chambre r\u00e9clame d\u00e9sormais une clarification \u00e9crite et g\u00e9n\u00e9rale de la CNSS, afin de d\u00e9terminer clairement dans quelles situations une clinique doit ou non supporter les cotisations sociales d\u2019un m\u00e9decin exer\u00e7ant en son sein.<\/p>\n

Impay\u00e9s de la CNAM, cr\u00e9ances libyennes accumul\u00e9es depuis plusieurs ann\u00e9es et diff\u00e9rend avec la CNSS sur le statut social de certains m\u00e9decins : les difficult\u00e9s auxquelles sont confront\u00e9es les cliniques priv\u00e9es ne rel\u00e8vent donc pas d\u2019un seul contentieux. Elles touchent \u00e0 la fois leurs recettes, leurs cr\u00e9ances \u00e0 l\u2019\u00e9tranger et leurs charges sociales, dans un secteur qui continue pourtant d\u2019assurer une part importante de l\u2019offre de soins et d\u2019accueillir une patient\u00e8le \u00e9trang\u00e8re, notamment des pays voisins, \u00e0 savoir l\u2019Alg\u00e9rie et la Libye.<\/p>\n

Reste d\u00e9sormais \u00e0 savoir jusqu\u2019o\u00f9 les \u00e9tablissements pourront absorber ces tensions. Les retards de paiement de la CNAM seront-ils r\u00e9sorb\u00e9s et selon quel calendrier ? Les cr\u00e9ances libyennes, dont le r\u00e8glement est annonc\u00e9 depuis pr\u00e8s d\u2019une d\u00e9cennie, feront-elles enfin l\u2019objet d\u2019un paiement effectif ? Et le diff\u00e9rend avec la CNSS pourra-t-il \u00eatre tranch\u00e9 par une clarification juridique qui mette fin aux contr\u00f4les et aux interpr\u00e9tations divergentes ?<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Les cliniques priv\u00e9es tunisiennes se trouvent aujourd\u2019hui prises dans un \u00e9tau financier. 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