Les cliniques privées tunisiennes se trouvent aujourd’hui prises dans un étau financier. Alors que le secteur s’est développé au rythme de la demande de soins et de l’essor du tourisme médical, plusieurs établissements font face à des tensions de trésorerie liées à l’accumulation des impayés de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), aux créances libyennes et à un différend avec la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) sur le statut social de certains médecins exerçant à titre libéral.
Le pays compte aujourd’hui 112 cliniques privées, représentant plus de 7.000 lits. Un poids important dans l’offre de soins, mais un secteur désormais confronté à des difficultés financières qui pourraient fragiliser certains établissements. La Chambre syndicale nationale des cliniques privées a ainsi tiré la sonnette d’alarme le 24 septembre dernier, alertant sur les tensions de trésorerie auxquelles plusieurs cliniques sont confrontées et sur le risque qu’elles finissent par affecter leur capacité à honorer leurs engagements, voire leur pérennité.
Huit mois d’impayés de la CNAM, les cliniques à court de trésorerie
Le principal point de tension concerne la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Selon la Chambre syndicale nationale des cliniques privées, les établissements n’ont pas perçu l’intégralité de leurs créances auprès de la caisse depuis plus de trois ans et font face, depuis huit mois, à une absence de règlement.
La crise des paiements de la CNAM ne concerne toutefois pas uniquement les cliniques privées. Pharmaciens et médecins du secteur privé ont eux aussi alerté ces derniers mois sur l’accumulation des impayés et ses répercussions sur leur trésorerie. Mais pour les cliniques, l’enjeu prend une dimension particulière : les prestations prises en charge par la CNAM représentent entre 30% et 70% du chiffre d’affaires de certains établissements, selon les chiffres avancés par la profession.
S’exprimant tout récemment sur Express FM, le président de la Chambre, Boubaker Zakhama, a décrit une situation «très difficile». Il a indiqué que certaines cliniques peinaient désormais à régler leurs fournisseurs et que certaines rencontreraient même des difficultés à payer les salaires. La Chambre affirme dans ce contexte que plusieurs établissements seraient exposés à un risque d’arrêt d’activité si les retards de paiement venaient à se prolonger.
Le problème tient notamment au fonctionnement de la chaîne de paiement. Les cliniques continuent d’assurer les prestations au profit des assurés sociaux alors qu’une partie importante des recettes correspondantes tarde à être encaissée. Dans le même temps, les établissements doivent régler leurs charges courantes, notamment les fournisseurs de médicaments, de dispositifs et de matériel médical. Or, certains de ces fournisseurs exigent des règlements comptants, ce qui réduit davantage les marges de manœuvre des établissements confrontés à des décalages de trésorerie.
Boubaker Zakhama a résumé la situation en prenant l’exemple d’une clinique dont 70% des revenus proviennent de la CNAM : «Imaginez une clinique dont 70% des revenus proviennent de la Cnam et qui n’est pas payée.» Il a également assuré que, malgré ces difficultés, les cliniques continuaient à prendre en charge les patients relevant de la CNAM. «Nous ne pouvons pas dire au malade que nous refusons son admission parce que nous n’avons pas les moyens», a-t-il déclaré.
Sur le montant des sommes dues, les chiffres avancés restent divergents. Selon Zakhama, la CNAM aurait évalué sa dette envers les cliniques à environ 120 millions de dinars. Le président de la Chambre estime toutefois que le montant réel dépasserait 200 millions de dinars, en raison notamment de dossiers qui n’auraient pas encore été étudiés. Ces deux montants devront donc être distingués tant qu’un état actualisé de la CNAM ne permet pas de les départager.
La Chambre affirme être en contact régulier avec le ministère des Affaires sociales et la CNAM, sans qu’une solution n’ait encore été trouvée. Elle demande notamment l’établissement d’un calendrier précis pour le règlement des créances. De son côté, Boubaker Zakhama estime que le dossier nécessite désormais une intervention au plus haut niveau de l’État, évoquant notamment la présidence de la République, la Cheffe du gouvernement et le ministère des Finances.
La profession reconnaît par ailleurs les difficultés financières auxquelles la CNAM est elle-même confrontée. Mais pour les cliniques, le maintien de délais de paiement aussi longs transfère une partie de cette pression financière sur les prestataires de soins privés, au risque de fragiliser leur capacité à assurer leurs propres engagements.
Dettes libyennes : un dossier toujours en suspens
Autre difficulté ancienne pour les cliniques privées : les créances liées à la prise en charge de patients libyens. Le dossier, qui remonte aux années postérieures à 2011 et dont une partie des dettes est comptabilisée depuis 2016, n’a toujours pas trouvé de règlement définitif.
Dès 2016-2017, les sommes dues étaient évaluées à près de 190 millions de dinars, puis à environ 218 millions de dinars en 2018. Sous le gouvernement de Youssef Chahed, plusieurs démarches avaient été engagées avec les autorités libyennes, avec notamment l’annonce, fin 2018, du déblocage de 50 millions de dinars pour régler une partie des créances. Le dossier devait parallèlement faire l’objet d’un audit destiné à déterminer les montants effectivement dus, certaines factures libyennes ayant été contestées.
Une commission d’audit a finalement achevé ses travaux en 2023, selon Boubaker Zakhama. Mais son achèvement n’a pas débouché sur un règlement global. Les estimations avancées par la profession ont depuis continué d’augmenter : environ 350 millions de dinars étaient évoqués en 2025, tandis que d’autres acteurs du secteur parlaient de plus de 400 millions de dinars.
Le dossier a continué de faire l’objet de négociations entre les deux pays, avec des engagements successifs mais sans règlement définitif. En 2026 encore, les dettes des établissements de santé tunisiens figuraient parmi les questions en suspens dans les discussions tuniso-libyennes. Lors de leur rencontre à New York en septembre en marge de la 81e session de l’Assemblée générale de l’ONU, le ministre tunisien des Affaires étrangères, Mohamed Ali Nafti, et son homologue libyen Taher Salem Al-Baour ont notamment évoqué la nécessité de régler les dossiers en suspens. Aucun nouveau montant ni échéancier précis de paiement n’a toutefois été annoncé à cette occasion.
Boubaker Zakhama
Pour les cliniques, l’enjeu est d’autant plus important que la patientèle libyenne reste une composante majeure du tourisme médical tunisien. Selon Boubaker Zakhama, les établissements tunisiens assurent environ 1,5 million de consultations ou prises en charge de patients libyens par an. Il ne s’agit pas de 1,5 million de personnes distinctes : le chiffre correspond aux actes ou consultations. En 2025, le président de la Chambre estimait également à environ 250.000 par an le nombre de patients pris en charge dans le cadre de décisions de prise en charge financées par les autorités libyennes. Les Libyens représenteraient environ 70% des patients étrangers accueillis par le secteur de santé tunisien, selon les chiffres avancés par la profession.
La difficulté porte donc moins aujourd’hui sur l’existence du dossier que sur son règlement effectif : quel montant est définitivement reconnu, quelle part a déjà été payée et selon quel calendrier le reliquat sera-t-il réglé ? Près d’une décennie après les premières annonces de règlement et trois ans après la clôture de l’audit, ces questions restent ouvertes.
CNSS : le statut des médecins libéraux au cœur du différend
Le troisième dossier concerne la CNSS et le statut social de certains médecins exerçant au sein des cliniques privées, notamment les radiologues et les anesthésistes. Le différend porte sur une question apparemment technique, mais qui peut avoir des conséquences financières importantes pour les établissements : ces médecins doivent-ils être considérés comme des salariés de la clinique ou comme des professionnels libéraux exerçant pour leur propre compte ?
La Chambre syndicale des cliniques privées affirme que, dans le fonctionnement habituel des établissements, ces praticiens exercent en leur nom propre et sous leur responsabilité professionnelle. Ils disposent de leur propre patente, sont affiliés au régime de sécurité sociale des travailleurs non salariés et, selon la profession, perçoivent directement leurs honoraires auprès des patients. Les cliniques mettent également en avant l’absence de lien hiérarchique avec ces médecins, notamment en matière d’horaires et d’organisation de leur activité. La Chambre s’appuie notamment sur la loi n°60-30 du 14 décembre 1960 relative aux régimes de sécurité sociale et sur le décret n°95-1166 du 3 juillet 1995 relatif au régime des travailleurs non salariés.
La distinction est importante sur le plan des cotisations. Pour un salarié, les cotisations sociales sont déclarées et versées par l’employeur à la CNSS, avec une part patronale et une part salariale. Le taux général indiqué par la CNSS pour les salariés du secteur non agricole est de 25,75%, dont 16,57% à la charge de l’employeur et 9,18% à la charge du salarié, hors cotisation spécifique aux accidents du travail et maladies professionnelles.
À l’inverse, les travailleurs non salariés relèvent d’un régime distinct. La CNSS indique actuellement un taux de cotisation de 14,71%, calculé sur une assiette forfaitaire correspondant à la classe de revenu à laquelle l’assuré est affilié. Le Conseil national de l’Ordre des médecins précise, pour sa part, que les médecins libéraux sont affiliés au régime social correspondant à leur activité et versent leurs cotisations trimestriellement.
C’est précisément cette qualification que la CNSS remettrait en cause dans certains contrôles menés depuis plusieurs mois. Selon la Chambre, la caisse demande aux cliniques de prendre en charge les cotisations sociales correspondant aux médecins concernés, comme s’ils relevaient d’une relation salariale avec l’établissement. La profession conteste cette interprétation et considère qu’elle ferait peser sur les cliniques des cotisations correspondant à des revenus générés par des praticiens exerçant indépendamment.
Le dossier a été porté devant le ministère des Affaires sociales, mais aussi devant le ministère de la Santé et le Conseil national de l’Ordre des médecins. Selon la Chambre, ces derniers ont confirmé l’absence de relation employeur-salarié entre les cliniques et les médecins concernés, en raison notamment de leur exercice indépendant, de leur responsabilité professionnelle et de leurs modalités de rémunération. Cette position reste toutefois celle rapportée par la profession ; le point de vue détaillé de la CNSS sur les critères retenus dans ses contrôles serait nécessaire pour établir précisément le fondement de ses redressements.
Les discussions ont ensuite évolué vers la recherche d’un compromis. La Chambre affirme que deux réunions avec la direction générale de la CNSS ont permis de dégager un accord de principe autour de trois éléments permettant d’identifier l’exercice libéral : la domiciliation de la patente du médecin en dehors de la clinique, son affiliation au régime des travailleurs non salariés et la preuve du paiement direct de ses honoraires par le patient. Mais cet accord serait resté verbal et n’aurait pas été traduit par une note générale de la CNSS.
Entre-temps, les procédures de contrôle et de recouvrement se seraient poursuivies. La Chambre affirme avoir obtenu du ministre des Affaires sociales l’engagement de suspendre les poursuites, le temps d’examiner le dossier avec les différentes parties, mais soutient que des cliniques continuent de recevoir des demandes de paiement. Certaines envisageraient ainsi de saisir la justice pour contester les redressements.
Au-delà du différend financier, le problème est donc celui de la qualification juridique de la relation entre les médecins libéraux et les cliniques. Tant que cette question n’est pas formellement tranchée par une instruction commune ou une décision opposable aux différentes parties, les établissements restent exposés à des interprétations divergentes et à d’éventuels redressements. C’est pourquoi la Chambre réclame désormais une clarification écrite et générale de la CNSS, afin de déterminer clairement dans quelles situations une clinique doit ou non supporter les cotisations sociales d’un médecin exerçant en son sein.
Impayés de la CNAM, créances libyennes accumulées depuis plusieurs années et différend avec la CNSS sur le statut social de certains médecins : les difficultés auxquelles sont confrontées les cliniques privées ne relèvent donc pas d’un seul contentieux. Elles touchent à la fois leurs recettes, leurs créances à l’étranger et leurs charges sociales, dans un secteur qui continue pourtant d’assurer une part importante de l’offre de soins et d’accueillir une patientèle étrangère, notamment des pays voisins, à savoir l’Algérie et la Libye.
Reste désormais à savoir jusqu’où les établissements pourront absorber ces tensions. Les retards de paiement de la CNAM seront-ils résorbés et selon quel calendrier ? Les créances libyennes, dont le règlement est annoncé depuis près d’une décennie, feront-elles enfin l’objet d’un paiement effectif ? Et le différend avec la CNSS pourra-t-il être tranché par une clarification juridique qui mette fin aux contrôles et aux interprétations divergentes ?