Ex-conseiller du président français Jacques Chirac, le professeur David Khayat a été l’un des principaux architectes du premier « Plan Cancer » en France et le président-fondateur de l’Institut National du Cancer (INCa). Longtemps partisan d’une ligne réglementaire et punitive face au tabagisme, cet oncologue prône aujourd’hui un changement radical de paradigme : la réduction des risques par le biais des alternatives à la cigarette combustible.
C’est à Rabat, en marge du sommet Technovation organisé par Philip Morris International (PMI) pour lequel il est désormais consultant, que Réalités a rencontré ce clinicien natif de Sfax. Entre arguments scientifiques sur la nicotine, les limites des politiques de lutte contre le tabagisme et les questions éthiques liées à l’industrie du tabac, David Khayat livre son diagnostic sur les défis de la santé publique, alors même que la Tunisie examine une révision de sa législation sur la vape.
Après des décennies de politiques publiques mondiales axées sur la hausse des prix, les interdictions et la sensibilisation, comment expliquez-vous que le tabagisme demeure la première cause de mortalité évitable dans le monde ?
Tout simplement parce que ces stratégies ont échoué. J’en ai moi-même été l’un des acteurs. En 2002, lorsque j’étais conseiller de Jacques Chirac, puis président de l’Institut National du Cancer, l’une de mes missions principales était de lutter contre le tabagisme, qui est la première cause du cancer.
J’ai donc fait augmenter les prix de 3, puis 4, puis 5 euros en l’espace de deux ans. J’ai porté la loi pour interdire de fumer dans les lieux publics. Au début, cela a fonctionné. Mais ensuite, nous nous sommes rendu compte que la majorité des personnes qui avaient arrêté retombaient dans le tabagisme. Face à une addiction, le besoin est irrépressible. Il a fallu se rendre à l’évidence de cet échec, et ce n’est pas seulement un constat personnel. Le monde entier a échoué. Les données de l’OMS montrent qu’en 1990, la première cause de cancer dans le monde était le tabagisme. En 2023, soit trente-trois ans plus tard, c’est toujours le tabagisme. Si les politiques de santé publique avaient été efficaces, sa prévalence aurait dû s’effondrer. Nos stratégies échouent parce que les gens n’arrivent pas à s’arrêter. Par exemple, 64 % des patients chez qui on diagnostique un cancer du poumon et qui savent pertinemment la gravité de ce qui les attend, continuent de fumer jusqu’à leur mort.
Où en sommes-nous dans l’évolution de ces stratégies de lutte ?
Aujourd’hui, nous disposons de données solides. Une grande étude Cochrane menée sur plus de 20.000 personnes a analysé les outils d’aide au sevrage. Auparavant, on privilégiait les substituts nicotiniques classiques (NRT) comme les gommes à mâcher ou les patchs. Avec le recul, on sait qu’ils affichent un taux d’efficacité de 60 % à six mois, mais qu’à deux ans, ce taux s’effondre à 2 %. La quasi-totalité des usagers reprend la cigarette.
Désormais, la science démontre que le meilleur outil pour aider les fumeurs à décrocher est la cigarette électronique. Il ne s’agit pas d’inciter à une nouvelle dépendance à la nicotine, mais d’offrir une béquille efficace à ceux qui doivent ou veulent arrêter de fumer, pour les aider à y parvenir.
Et si la cigarette électronique et les autres alternatives devenaient une porte d’entrée vers le tabagisme, en particulier pour les jeunes?
C’est un risque réel, mais il faut regarder les faits. Les cigarettes électroniques existent depuis maintenant quinze ans. Pourtant, aux États-Unis, seuls 2 % environ des moins de 18 ans les utilisent de manière régulière. Certes, si l’on examine ceux qui ont simplement «essayé» au moins une fois au cours du dernier mois, on atteint les 20 %. C’est normal, les adolescents veulent tout expérimenter. Mais l’usage régulier ne concerne que 2 %.
Les jeunes ont tendance à essayer, pas à s’installer dans cette pratique. Pour éviter toute dérive, il faut interdire tout ce qui peut les attirer : les arômes de type «chewing-gum» ou «fraise tagada», ainsi que les emballages colorés destinés aux enfants. Il faut également bannir les cigarettes électroniques jetables, les «puffs», qui ne coûtent presque rien, sont de très mauvaise qualité et ciblent directement les adolescents. La clé réside dans une régulation stricte. Il faut autoriser ces produits pour pouvoir les surveiller, encadrer le marché, interdire fermement la vente aux mineurs et tout mettre en œuvre pour en désamorcer l’attractivité auprès des jeunes.
La réduction des risques est une approche largement acceptée dans de nombreux domaines de la santé publique. Pourquoi reste-t-elle si controversée lorsqu’il s’agit du tabac ?
Parce qu’il subsiste un mythe tenace. J’étais en Tunisie il y a deux mois pour un congrès de gériatrie à Hammamet. Face à un public composé de 200 médecins, j’ai demandé qui pensait que la nicotine provoquait le cancer : 100 % de la salle a levé la main. On associe systématiquement la nicotine au cancer alors que pendant un siècle, le seul moyen d’obtenir sa dose de nicotine était de fumer. Dans l’esprit collectif, fumer égale nicotine égale cancer. C’est faux. La réalité, c’est que fumer égale cancer.
Ce n’est pas une opinion personnelle. L’OMS, à travers le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) à Lyon, dresse la monographie de tous les produits cancérogènes présents dans la fumée de tabac : la nicotine n’en fait pas partie. La FDA aux États-Unis, Public Health England au Royaume-Uni, l’Institut fédéral allemand d’évaluation des risques… toutes les grandes agences sanitaires mondiales ont statué : la nicotine n’est pas un agent cancérigène.
Pour le démontrer de manière flagrante, cela fait trente ans que les médecins du monde entier, y compris en Tunisie, prescrivent des substituts nicotiniques. Les patchs et les gommes sont faits de nicotine pure. Aurait-on administré un produit cancérogène à des patients qui tentent de sauver leur vie ? Évidemment que non. On observe une véritable schizophrénie intellectuelle : la nicotine d’un patch ne serait pas cancérogène, mais celle du liquide d’une cigarette électronique le deviendrait-elle ? C’est pourtant exactement la même molécule, issue des mêmes fabricants.
La nicotine n’est pas cancérogène, certes, mais elle reste extrêmement addictive…
Absolument. D’ailleurs, certaines personnes mâchent des gommes à la nicotine pendant dix ou vingt ans parce qu’elles ont ce besoin irrépressible. Auparavant, elles n’avaient que les substituts classiques ; aujourd’hui, elles disposent de la cigarette électronique. L’autorité de santé anglaise, Public Health England, a d’ailleurs acté dans son rapport de 2022 que la cigarette électronique a détrôné les gommes en tant que meilleur outil de sevrage. C’est une passerelle : beaucoup l’utilisent pendant un an ou deux, puis finissent par tout arrêter.
Les détracteurs de l’approche de réduction de risques soutiennent que ces alternatives servent avant tout les intérêts financiers de l’industrie du tabac. Comment parvenez-vous à distinguer l’intérêt commercial de l’enjeu sanitaire ?
L’intérêt commercial historique de ces industries est de continuer à vendre des cigarettes traditionnelles. Les marges y sont bien plus confortables et le marché ne souffre d’aucune restriction de ce type : il n’existe aucun pays au monde sans tabac. La solution de facilité pour elles serait de poursuivre sur cette voie. Pourtant, ces entreprises ont annoncé officiellement que d’ici quinze ans, elles ne vendraient plus de cigarettes combustibles.
Qu’en est-il alors du cas de la Tunisie, où l’État détient le monopole de la fabrication et de la commercialisation du tabac ?
C’est une configuration très particulière que je ne connais pas assez pour la commenter en détail. Mais plus globalement, ces multinationales ne sont évidemment pas des œuvres de bienfaisance ; ce sont des structures commerciales avec des actionnaires. Cependant, elles ont acté le fait qu’elles devaient cesser de vendre un produit mortel. Elles sont en pleine transition.
Une industrie peut changer radicalement, et l’histoire en offre de parfaits exemples. Krupp, Volkswagen et Porsche ont été associées à des millions de morts en Europe, mais elles ont changé. Aujourd’hui, ce sont des compagnies pacifiques qui vendent de l’électroménager ou des voitures. Une industrie peut opérer sa mue, et je pense que l’industrie du tabac s’y résout, notamment parce qu’elle y est contrainte. Aujourd’hui, une part majeure de leurs revenus, déjà plus de 50 % pour certaines, ne provient plus de la cigarette traditionnelle.
Si les preuves scientifiques en faveur de la réduction des risques sont si solides, pourquoi une part importante de la communauté médicale demeure-t-elle sceptique ?
Parce qu’elle s’aligne sur la position de l’OMS, qui refuse catégoriquement la moindre innovation dès lors qu’elle émane de l’industrie du tabac. En tant qu’oncologue, je prône la pratique qui repose sur les validations de la FDA. C’est elle qui examine les études cliniques pour nous dire quel traitement administrer pour un cancer du sein ou du poumon. Pendant cinquante ans, j’ai suivi scrupuleusement les directives de la FDA pour soigner mes patients. Aujourd’hui, cette même FDA affirme que le passage au produits alternatifs (NDLR : Produits du Tabac à Risque Modifié) expose l’organisme à des niveaux inférieurs de substances toxiques par rapport à la cigarette.
Selon vous, le débat est donc devenu plus idéologique que scientifique ?
Purement idéologique. Lorsque vous demandez aux mouvements anti-tabac et à l’OMS quel est leur objectif, ils répondent : «Nous voulons une société sans tabac ni nicotine». Soit. Mais que fait-on pour ceux qui n’y arrivent pas ? Leur stratégie se résume au mot d’ordre anglo-saxon : «Quit or die» (Arrête ou meurs). En clair : si tu ne parviens pas à arrêter, c’est de ta faute, tu es coupable, assume ton cancer.
Ayant soigné des milliers de patients, ayant vu des familles pleurer leurs proches, je refuse d’accepter cette fatalité. S’il existe un outil pour réduire les risques et aider ces personnes, mon devoir de médecin est de l’utiliser.
Quel niveau de preuve scientifique faudra-t-il atteindre pour clore définitivement ce débat ?
La réduction de la toxicité est déjà prouvée : le risque de ces alternatives est moins important par rapport à la cigarette traditionnelle. Ce n’est pas un risque zéro, mais la baisse est massive. La preuve ultime sera la démonstration de la baisse effective du nombre de cancers. Or un cancer met vingt ans à se développer ; nous aurons ces données épidémiologiques globales dans une quinzaine d’années.
En attendant, face au fumeur, il faut appliquer le pari de Pascal : si l’hypothèse est vraie, ne doit-on pas donner une chance thérapeutique aux fumeurs actuels ? De plus, nous disposons déjà d’un recul de cinquante ans sur un produit spécifique : le snus suédois (de petits sachets de tabac stérilisé placés sous la lèvre). En Suède, le taux de tabagisme chez les hommes est tombé à 4% grâce au snus. Le résultat après cinquante ans de recul ? Les hommes suédois affichent le taux de mortalité par cancer le plus bas de toute l’Union européenne. Les femmes suédoises, qui n’ont pas adopté le snus à l’époque car il s’agissait de tabac qui colorait les dents, présentent les mêmes taux de cancer que les Françaises ou les Allemandes. La preuve par le recul existe donc déjà pour le snus. Pour la cigarette électronique et le tabac chauffé, qui ont dix ans d’existence, il faudra simplement attendre que le temps valide ce que les analyses toxicologiques démontrent déjà.
En Tunisie, le tabagisme reste très répandu et représente une charge colossale pour le système de santé. Quel regard portez-vous sur la situation du pays ?
La Tunisie partage la réalité des pays à revenus faibles et intermédiaires, confrontés à une transition démographique. Vous faites face à une épidémie de cancers liée au vieillissement de la population. Actuellement, environ 60 % de la population tunisienne a moins de 30 ans. Ce n’est pas encore l’âge d’émergence des cancers. Mais avec l’allongement de l’espérance de vie, cette génération va vieillir et le système sera confronté à une explosion des cas.
Le second problème est financier. La Tunisie dispose d’excellents médecins et de plateaux techniques, mais les budgets manquent pour financer les thérapies de pointe comme l’immunothérapie ou les thérapies ciblées. Faute de moyens, de nombreux patients y sont encore traités selon des protocoles datant d’une vingtaine d’années, contrairement aux patients européens.
Il est donc impératif d’investir massivement dans la prévention des facteurs de risque, à commencer par le tabac. L’obstacle majeur, en Tunisie comme ailleurs, est la désynchronisation des temps : le temps de la prévention médicale requiert quinze à vingt ans, tandis que le temps politique se limite à quelques années. Un gouvernement qui met en place une politique de prévention courageuse doit assumer une double charge financière : payer pour soigner les malades actuels et financer la prévention pour éviter les malades de demain. Les bénéfices de son action seront récoltés par ses successeurs. C’est un frein politique majeur.
Pour endiguer ce fléau, le ministère de la Santé tunisien envisage une révision de la loi de 1998, avec une orientation vers l’interdiction de la vape dans les lieux publics. Qu’en pensez-vous ?
C’est exactement l’inverse de ce qu’il faut faire. Si on interdit ces produits, les consommateurs s’approvisionneront sur le marché de contrebande et les produits circuleront de toute façon, mais sans aucun contrôle sanitaire ni recettes fiscales pour l’État.
Nous traversons cette crise en France actuellement. À force d’augmenter les taxes pour dissuader les fumeurs, le paquet dépasse désormais les 12 euros. Le résultat ? Le marché noir a explosé. Les autorités démantèlent des usines de fabrication clandestines chaque semaine. Au-delà de l’absence de contrôle sur la qualité sanitaire de ce que les gens fument, cela pose un problème économique majeur : ces personnes développent des cancers, le système de santé doit les prendre en charge, mais l’État n’a perçu aucune taxe sur leur consommation pour financer leurs soins.
La prohibition américaine des années 1920 a amplement démontré que l’interdiction d’un produit fortement demandé ne fait que nourrir les réseaux mafieux. Lorsque l’État finit inévitablement par céder et légaliser de nouveau, les structures criminelles restent en place et se réorientent vers d’autres trafics. C’est une double peine.
Dans dix ans, pensez-vous que la cigarette traditionnelle sera devenue marginale ou sommes-nous encore très loin d’une société sans fumée ?
Dix ans me semblent un horizon un peu court. En revanche, d’ici quinze à vingt ans, je pense que la cigarette combustible aura sa place dans les musées. Cela prendra probablement dix ans dans les pays développés, et vingt ans dans les pays du Sud global. On y arrivera, car la charge financière liée aux soins des cancers est devenue insoutenable pour les États.
De plus, la situation actuelle génère de profondes inégalités. Les plus aisés ont accès aux immunothérapies de dernière génération et guérissent de leur cancer du poumon, tandis que les plus démunis doivent se contenter du cisplatine classique. Face à cette réalité, les autorités devront infléchir leur position. L’interdiction totale est une erreur thérapeutique et politique, et le pragmatisme finira par s’imposer.
Si vous deviez convaincre un décideur sceptique en une minute, quel serait votre argument massue en faveur de la réduction des risques ?
Je lui dirais d’être pragmatique, de rejeter l’idéologie et d’analyser froidement les données scientifiques avec des experts indépendants. Il ne faut solliciter ni les militants anti-tabac radicaux ni les lobbyistes de l’industrie. Il faut s’en remettre à des experts neutres, capables d’évaluer les preuves scientifiques de la même manière qu’on le fait pour valider un nouveau médicament. La réduction des risques liés au tabac doit simplement sortir du champ de l’idéologie pour entrer dans celui de la science.